HISTORIA CLÍNICA

Residente 3 año Cirugía Oral y Maxilofacial

Dra. Arelis Preciado

Ortodoncista: Dr. Álvaro Arismendi

Cirujano: Dr. José Vicente Vallejo O

FECHA: Septiembre 11 de 2006

HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Duvan Arley Muñoz Marín EPS: SISBEN

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Unión libre

DIRECCIÓN: calle 17 # 14-18 apto 118

LUGAR DE NACIMIENTO: Cisneros (Antioquia)

EDAD: 29 años

OCUPACIÓN: Estudiante de Ingeniería química.

2. MOTIVO DE CONSULTA

MC:”Cuadrar la mordida y la parte estética por ahí derecho”

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Relata alteraciones a nivel oclusal (mordida borde a borde), por lo que en el año 1997 se le instalo aparatologia ortodoncica prequirúrgica, por tres años, al cabo de los cuales por motivos económicos, se la retiro; quedando solo con retenedores.

Luego en el año 2004, decide nuevamente realizarse la ortodoncia prequirúrgica puesto que su mordida borde a borde le producía dolores fuertes a nivel de sus músculos maseteros, los cuales eran acentuados en las mañanas y con periodos de estrés en la universidad.

Esta sintomatología cedió al tratamiento con ortodoncia prequirúrgica actual.

4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS

Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-)

Quirúrgicos: (-) Farmacológicos:(-)

Traumáticos:(-) Hospitalarios:(-)

Alérgicos: (-) Respiratorios: (-)

Observaciones:

Médicos: desde el, 2002, cinco episodios de vértigo sin ningún tratamiento.

Epistaxis recurrentes.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Cepillado 4 veces al día, usa la seda dental solo en la noche

Tratamientos odontológicos previos: operatoria, prevención, cirugía de terceros molares (hace 1 año). Exodoncia de premolares en el año 1997, endodoncia, prótesis y ortodoncia.

Mialgia del músculo masetero bilateral, la cual ha mejorado con el tratamiento de ortodoncia

5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Abuela materna Diabética tipo II.

Madre: Ca hepático, HTA, clase III esquelética, (fallecida).

Padre Ca de pulmón (fallecido).

Tía materna: Ca hepático

Tío paterno: Ca próstata

No relata ningún otro antecedente de importancia.

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Vive en apartamento arrendado con su esposa, su bebe de 2 meses de edad y la familia de su esposa compuesta por los padres y 2 hermanos. Cursa el séptimo semestre de ingeniería química, en la actualidad depende económicamente de su hermano el cual fue el que cancelo los gastos de la ortodoncia y la cirugía. Hábitos (-)

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente orientado en tiempo y espacio, colaborador, motivado con el tratamiento, responde coherentemente al interrogatorio, afebril al tacto, de buen aspecto general, coordinación motora adecuada.

Contextura delgada, tez trigueña, Cabello castaño claro.

Posición postural hombro izquierdo mas descendido, eje longitudinal axial corporal y axial facial coincidentes.

Peso 56 Kg. Talla 1. 66 mt.

8. EXAMEN FACIAL

Cara:

Índice facial: (alt. morfológica 129X100)/ancho bicigomático 135 =95.5%

Indica que es un rostro hiperleptoprosopo.

Cráneo: Índice cefálico:(máx. Ancho cefálico 138 X 100)/máx. long cefálica 158= 89%

Indica cráneo hiperbraquicefalico.

EVALUACION POR ORL

OIDOS: normales.

NARIZ: nariz tensional, toxica, con predominio de estructuras cartilaginosas y óseas, punta bulbosa, piel gruesa sebácea, actividad del depresor del septo, giba osteocartilaginosa, base alar normal, no laterorrinias desviación septal leve izquierda, no obstrucción, varices septales izquierdas, leve luxación del borde caudal septal izquierdo

OROFARINGE: normal.

AMIGDALAS: grado I. Malampati gardo I.

UVULA: grado I.

FUNCIONAL: normal.

ANALISIS FRONTAL

Piel gruesa normal, con nevus

Plano bipupilar: nivelado.

Plano bicomisural: nivelado.

Ojos: simétricos.

Orejas: proyectadas, concha prominente, simétricas.

Cejas: ptosis de cola de cejas.

Nariz: punta bulbosa, piel gruesa sebácea, actividad del depresor del septo.

Labios: coloración y textura normal aunque el inferior se observa reseco, labios incompetentes, (presencia de espacio interlabial de 2mm en reposo en laterales, y en la linea selle). Labios delgados.

Cierre forzado: el labio superior es cubierto por el labio inferior. Arco de cupido bien definido, comisuras resecas (queilitis angular bilateral).

Sonrisa: expone el 70% de la corona de los incisivos superiores.

Plano Oclusal: descendido 1mm hacia izquierda.

Espacio Interlabial: 2mm.

Mentón: centrado.

Región malar: poco expresiva en la parte anterior.

Región paranasal: Hipoplasica.

Asimetría transversal y vertical con predominio izquierdo.

Ramas mandibulares: convergentes.

Hipertonicidad leve del músculo borla del mentón.

Forma del mentón: oval.

	Clínico		Fotográfico
Superior (Trichion - Glabella)	61mm		65mm
Medio (Glabella – Subnasal)	61 mm		61mm
Inferior (Subnasal – Mentón)	68mm		68mm
Ancho Bicigomatico	135 mm		120mm
Ancho ángulos mandibulares	117 mm		119mm
Distancia interalar	37mm		37mm
Distancia interpupilar	63 mm		62mm
Distancia intercanto interno y externo	Der: 30mm	Izq: 30 mm	Der: 30 mm	Izq: 30mm
Distancia Intercomisural	47 mm		47mm
Distancia intercomisural en sonrisa	64 mm.		---
Distancia intercantal externa	97 mm		93mm
Distancia Intercantal Interna	31 mm		30.5mm
Distancia interiris	50 mm.		51mm
Distancia canto externo a pabellón derecho	50 mm.		45 mm
Distancia canto externo a pabellón izquierdo	50 mm		47 mm
Distancia labio superior a borde incisal superiores	2mm		1.5mm
Distancia incisivo inferior a Me	46 mm		--
Stomion 2 a Me	50mm		46mm
Subnasal a stomion 1	21mm		22mm
Comisura izquierda a borde inferior de mentón	45 mm		45mm
Comisura Derecha a borde inferior de mentón	44 mm		46mm
Distancia mentón-cuello	43mm		46mm
Espesor labial superior	7mm		5-2mm
Espesor labial inferior	7 mm		10mm

C. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: convexo.

Tipo facial: divergente anterior.

Nariz: giba osteo-cartilaginosa, tensional

Ángulo nasolabial: obtuso.

Labios: incompetentes. En cierre forzado labio superior sumergido por labio inferior. Labio inferior proquelico.

Surco Mentolabial: obtuso.

Región paranasal: hipoplasica

Región malar: poco expresiva.

Mentón: buena proyección.

Hipertonicidad leve músculo borla del mentón.

Distancia mentón cuello: 43 mm.

D. ANALISIS FUNCIONAL

Respiración: nasal.

Fonación: normal.

Deglución: normal.

Masticación: bilateral con predominio derecho.

Hábitos: ninguno

Musculatura perioral: Músculo borla del mentón hipertónico levemente.

9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

A. ATM:

• Apertura máxima: 45 mm.
• Patrón de apertura y cierre: sin desviaciones, brincos o ruidos

• Palpación muscular en reposo:

Asintomática

B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:

Lengua de color y tamaño normal (aunque con marcación de barra palatina), orofaringe normal, amígdalas grado II, úvula grado 1.

C. TEJIDO BLANDOS EXTRAORALES:

Normales.

D. TEJIDOS PERIODONTALES:

Biotipo periodontal: grueso superior e inferior delgado.

Pigmentación exógena en interproximal (palatino), de 23 y 25

Excelente higiene oral

Presencia placa dura: no.

Profundidad aumentada del surco gingival: No

E. TEJIDOS DENTARIOS:

Fórmula dentaria:

17-16--15-13-12-11-21-22-23-25--26-27-37-36-35--33-32-31-41-42-43--45-46-47.

Extraídos: 18, 28,38,48, 14, 24, 34, 44

Presenta sellantes de fosas y fisuras: No

Amalgama: oclusal de 17,16, 26,27, 35,36, 37,45,46,47 (en mal estado)

Provisional en acrílico en: 25

Resinas: omp 15 en regular estado, palatino de 11, 21.

Facetas de desgaste: incisal de 11, 12,

F. OCLUSIÓN ESTÁTICA:

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

Arco superior: oval.

Asimetría transversal con discrepancia de 2mm en la hemiarcada

Izquierda a nivel de caninos y primeros molares.

Asimetría sagital izquierda de 2.5mm.

Arco inferior: Oval.

Asimetría sagital de 3mm en la hemiarcada izquierda.

Asimetría transversal de 2 mm en la hemiarcada izquierda a nivel caninos y primeros molares.

Profundidad del paladar: normal.

Apiñamiento: antero inferior de 3 mm y posterior derecho de 1.5mm.

Anterosuperior de 0.5 mm.

Espaciamiento: no.

Rotaciones en mesioversion: 16,17.

Rotaciones en disto versión: no.

Cúspides palatinas descendidas: 16, 26, 17,27.

Desnivel rebordes marginales: 11/12, 16/17, 15/16, 25/26,26/27, 32/31, 37/36, 36/35, 45/46, 46/47.

Extrusiones: 11, 46.

Intrusión: 15

Curva de Spee: 2.5 mm derecha, izquierda 3 mm.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar superior 45 mm inferior 39 mm.

Distancia intercanina superior 36 mm inferior 30 mm.

Línea media dental superior centrada con respecto a la facial.

Línea media dental inferior centrada con respecto a la facial.

Mordida cruzada anterior.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): -5mm.

PLANO VERTICAL

Overbite: 15%

Relación	Molar	Canino	Dental
Derecho	Clase III a 8.5 mm	Clase III a 4 mm	Diente a diente
Izquierdo	Clase III a 6 mm	Clase III a 4mm	Diente a diente

F. OCLUSIÓN DINAMICA

No hay deflexión mandibular.

Lateralidad derecha entre 13 y 45, contactos en balance entre 37 y 27., trabajo entre 16/17 y 47

Lateralidad izquierda: entre 23 y 35, contactos en trabajo de 26 /27 y 37, en balance de 16/17 y 47.

ANALISIS DE SANIN Y SAVARA

El análisis de Sanin y Savara indica dientes en general de tamaño promedio excepto para los inferiores que son en general de tamaño grande.

ANÁLISIS DE BOLTON

	ARCO SUPERIOR DERECHO	ARCO SUPERIOR IZQUIERDO	ARCO INFERIOR DERECHO	ARCO INFERIOR IZQUIERDO
INCISIVO CENTRAL	8	7.5	6	6
INCISIVO LATERAL	7.5	7	7	7
CANINO	8.5	8	8.5	8.5
ANTERIOR	24	22.5	21.5	21.5

BOLTON ANTERIOR (43/46.5)x100

= 92.4%72 %

BOLTON ANTERIOR: 92.4 % lo que nos indica un exceso de masa dentaria anterosuperior de 3.1.

ANÁLISIS DE ESPACIO

	Arco superior		Arco inferior
	derecho	izquierdo	derecho	izquierdo
Perímetro de arco	58	58	55	55
Tamaño dentario	- 50	-47.5	-52	-53
Plano de oclusión/Curva de Spee	0	0	-2.5	-3
Línea media	0	0	0	0
Inclinación de incisivos	0	0	0	0
Espacio total	-50	-47.5	- 54.5	-58
Espacio requerido	8	10.5	0.5	-3

El espacio en el arco superior se encuentra adecuado, en tanto el arco inferior la curva de spee acentuada hace que sea notable la falta de espacio, sin embargo es importante notar que hasta el momento la ortodoncia prequirúrgica no se encamino ha mejorar las inclinaciones de los incisivos, entonces se debe tener en cuenta que la falta de espacio en el arco inferior solo esta determinada por la curva de spee, estando marcada en el hemiarco izquierdo que se deberá manejar mediante stripping.

10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Tabique nasal: recto
Fosas nasales: congestivas.

Senos maxilares: neumatizado izquierdo. Derecho con velamiento y lesión radiopaca periapical de 16 y 17

Tratamiento de endodoncia en 15 y 25 subobturada

Trabeculado óseo: normal.

Dientes presentes: 17 a 27; 37 a 47.

Dientes ausentes: 18, 28, 38,48, 14,24, 44, 34.

Raíces divergentes: 12, 13,27, 31, 33, 36,37.

Raíces convergentes: 33, 35.

Paralelismo radicular: 17,16, 15, 11,21,22,23,25,26,,35,32,41,42, 43,45,46,47

Proporción corona – raíz: 1:1 en 17, 27, 26, 31 en los demás 2:1

Remodelado radicular: 15,11,21,23,25,35,33,32,31,41,43,

Aumento de ligamento periodontal: 15, 13, 23, 37, 33, 31, 42, 43,44

Cóndilos: simétricos.

Ramas mandibulares: simétricas vertical, transversalmente izquierda de mayor amplitud en 2mm.

Cuerpo mandibular: izquierdo de mayor tamaño 4mm.

Estadíos de Nolla: 10

Rx periapicales: 15: endodoncia subobturada, subextendida, remodelado radicular, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, resina, no lesiones periapicales.

25: endodoncia subobturada, remodelado radicular, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, perno y provisional de acrílico, no lesiones periapicales

RADIOGRAFIA CEFALICA POSTEROANTERIOR

Se observa predominio de las medidas transversales izquierdas. Plano yugal del lado izquierdo mas descendido (3 mm). Mentón centrado. Líneas medias dentaria superior e inferior centrada con respecto a la línea media ósea, plano oclusal ligeramente descendido a la izquierda.

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

Base de cráneo: base de cráneo de tamaño promedio con respecto a la norma , ángulo SN-Ar disminuido con respecto a la norma, inclinación normal, relación anteroposterior adecuada con respecto a la ATM,.

Maxilar superior: de tamaño adecuado (limite inferior), bien posicionado con respecto a la base de craneo, sagitalmente, en sentido vertical encontramos una distancia N-ENA normal, y una distancia S-ENP adecuada que indica una altura facial posterior y una altura facial anterior media normal.

El plano palatal se observa rotación antihoraria corroborado por los ángulos SN-PP y FH-PP.

Maxilar inferior: tamaño aumentado (Mc Namara), en sentido anteroposterior de tamaño promedio, protruido, hipergonia, rama mandibular aumentada y rotacion antihoraria; lo que explica el prognatismo mandibular, altura facial anterior y posterior en la norma.

Mentón: adecuado, expresivo, no macrogenia vertical ni horizontal

Relación intermaxilar: Wits 5.9mm indica una relación esqueletica r clase III, y se corrobora con el angulo ANB (-) y el overjet (-). Buena relacion de bases oseas

Malar: Los ángulos de proyección del malar, SON adecuado, y NOA se encuentra disminuido indicando hipoplasia del malar.

Incisivos superiores: proinclinados a PP (13º), FH (4 º ) Y SN (10 º) y extruidos medidos a PP (3 mm).

Molares superiores: verticalmente adecuados.

Incisivos Inferiores: proinclinados a PM (23º) y verticalmente dentro de los valores normales.

Molares Inferiores: verticalmente adecuados.

Tejidos blandos: Perfil convexo, tejidos blandos del maxilar inferior aumentados, ángulo nasolabial aumentado, ángulo mentolabial ligeramente profundo, labio superior retraido, labio inferior proquelico y ligeramente evertido (grosor aumentado).